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| Figura 1.- Síndrome del Ovario Poliquístico o PCOS. Tomado del siguiente enlace |
Bien
cierto es que con sólo añadirle una E a PCOS (SOP en español), nos encontramos con un dúo de
música española muy popular hace unas décadas. Sin embargo, no hablamos de
música, sino de una alteración endocrina que lleva con nosotros mucho más
tiempo y que es muy frecuente en mujeres, el Síndrome del Ovario Poliquístico o
PCOS. Se estima que entre el 5 y el 10% de las mujeres en edad fértil padecen
esta alteración y que la mitad de ellas no lo sabe. Lo importante es que con un
diagnóstico temprano y una buena educación, estas mujeres pueden gozar de una
vida completamente normal.
PCOS
se diagnostica desde hace más de 75 años, aunque aún no se conocen las causas
que lo producen. Se piensa que es un síndrome multifactorial en el que están
implicados tanto factores genéticos como ambientales. Tampoco existe un simple
test que determine si una mujer sufre PCOS, por lo que su diagnóstico se basa
en síntomas cuya incidencia puede ser muy variable. Con la intención de
unificar los criterios para establecer un diagnóstico, en 2003 se revisó el
consenso acordado en 1999. Es el denominado consenso de Rótterdam, en el que se
establece un diagnóstico de PCOS si se cumplen dos de las siguientes tres
condiciones (siempre y cuando se hayan excluidos otros síndromes relacionados):
1.- Ovulación irregular
(oligo-ovulación) o ausente
2.- Signos clínicos y/o bioquímicos
de hiperandrogenismo (exceso de andrógenos)
3.- Ovarios poliquísticos
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| Figura 2.- Síntomas del Síndrome del Ovario Poliquístico (PCOS). Los señalados en azul forman parte del criterio de Rotterdam para un diagnóstico de PCOS. [Ir a la sección de 'Imágenes' más abajo para los créditos] |
Morfológicamente, es característico de este síndrome los denominados ovarios poliquísticos, de donde deriva su nombre (ver más abajo). La
ovulación irregular o ausente se manifiesta en forma de ciclos menstruales
irregulares o incluso con falta de menstruación. Hasta el 20% de las mujeres
con PCOS pueden presentar ciclos menstruales normales, aunque esto no es garantía de ovulación. En consecuencia, la
infertilidad o una alta tasa de aborto en el primer trimestre suelen acompañar
al síndrome. Los altos niveles de andrógenos se observan en forma de exceso de
bello en cara y cuerpo (hirsutismo), acné y alopecia similar a la masculina.
También suele ser habitual la resistencia a la insulina, con altos niveles de esta hormona en sangre (hiperinsulinemia). Ésta se manifiesta exteriormente en
forma de manchas en la piel, acanthosis
nigricans. Otros síntomas que se pueden presentar son obesidad, que se da
en el 15-50 % de los casos, y seborrea.
EXCESO DE ANDRÓGENOS Y LA INSULINA
A
pesar de tratarse de hormonas principalmente masculinas, las mujeres también
producen andrógenos, lo que tiene lugar en las glándulas adrenales y los
ovarios. En PCOS, esta producción ovárica está aumentada, lo que puede provocar
hirsutismo, acné y alopecia. Sin embargo, no se produce una virilización de la
mujer, muy probablemente debido a que la producción de andrógenos no es tan
elevada. De hecho, los niveles de testosterona en suero en mujeres con PCOS
pueden incluso encontrarse dentro del rango normal (30-95 ng/dl) y, en
cualquier caso, no suelen superar los 150 ng/dl. Si están por encima de los 200
ng/dl la sospecha es ya de un tumor en los ovarios o en las glándulas
adrenales. La concentración en sangre de otro andrógeno, la
dehidroepiandrosterona sulfato, también puede aumentar por un exceso de
producción en las glándulas adrenales.
Tanto
la androstenediona como la testosterona se producen en las células de la teca,
situadas en la periferia de los folículos. La síntesis de estos andrógenos se
produce a partir del colesterol gracias a la acción de la Hormona Luteinizante
(LH) secretada por la pituitaria anterior.
El factor determinante de este exceso de hormonas masculinas es la Resistencia a la Insulina que sufren un
gran porcentaje de mujeres con PCOS. Como
comentamos en la entrada “Diabetes y sus componentes”, la resistencia a lainsulina genera unos mecanismos compensatorios que hacen que se presenten
niveles altos de insulina en sangre (hiperinsulinemia), que también sucede en
PCOS. A esto también contribuye que el hígado elimine menos insulina en mujeres
con este síndrome, por lo que ésta persiste durante más tiempo en el riego
sanguíneo. Es esta hiperinsulinemia la responsable del aumento de la producción
de andrógenos.
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| Figura 3.- Consecuencias de la Resistencia a la Insulina sobre la síntesis de andrógenos y la morfología de los ovarios. [Ir a la sección de 'Imágenes' más abajo para los créditos] |
A estas alturas hay pruebas suficientes de que la insulina afecta la síntesis de hormonas esteroideas en el ovario, tanto directa como indirectamente. Los estudios en humanos y en modelos animales proponen varios mecanismos para ello. Por una parte, a través de una mayor producción de las hormonas LH y FSH por parte de la pituitaria que, si recordamos, son las que controlan la síntesis de estrógenos y progesterona y regulan el ciclo menstrual. Además, dentro de los propios folículos en desarrollo, la insulina intensifica la respuesta de las células de la teca y de la granulosa a la LH. Por otra parte, se ha observado que la insulina es capaz de aumentar la producción de andrógenos de forma directa, sin la mediación de estas hormonas. Como consecuencia, las mujeres con PCOS tienen mayor producción de andrógenos (testosterona) en el ovario. De la misma forma, la insulina disminuye la producción hepática de la proteína transportadora de andrógenos (la globulina de unión a hormonas sexuales, SHBG), lo que permite que haya más andrógenos libres para ejercer sus efectos. Este exceso de andrógenos altera el desarrollo de los folículos y la ovulación, lo que puede ocasionar problemas de fertilidad.
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| Figura 4.- Síntesis de andrógenos en las células de la teca en el ovario en PCOS. Autora: Ana B. Ropero |
DESARROLLO FOLICULAR Y PROBLEMAS DE FERTILIDAD
El
Síndrome del Ovario Poliquísitico es la mayor causa de infertilidad en mujeres,
lo que se debe a una alteración en el funcionamiento normal del ovario.
Si
recordamos, las mujeres nacemos con hasta un millón de 'folículos primordiales'
en el ovario, que se encuentran ‘dormidos’ desde la etapa fetal. Estos
folículos pueden retomar su desarrollo en algún momento determinado durante la
edad fértil de la mujer y pasar por diferentes etapas de maduración y
selección, hasta que sólo uno alcanza el estadío final. Es entonces cuando
libera su ovocito que ya estará listo para ser fecundado por un espermatozoide.
Este
proceso de maduración de los folículos está alterado en mujeres con PCOS. Aquí,
los folículos primordiales también pueden 'despertar' y madurar a folículos primarios y secundarios de forma normal. Sin embargo, la mayor parte de ellos
quedan parados cuando alcanzan el siguiente estadio antral y no se produce la
selección de uno de ellos para dar lugar al folículo pre-ovulatorio (de Graaf).
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| Figura 5.- Desarrollo folicular alterado en el Síndrome del Ovario Poliquístico (PCOS). Los folículos antrales se acumulan por ausencia de selección de uno de ellos para dar lugar al folículo pre-ovulatorio (de Graaf). Autora: Ana B. Ropero |
Como
consecuencia, se produce acumulación de folículos antrales pequeños en la
periferia del ovario, a modo de cuentas de un collar y dando el característico
aspecto de quistes múltiples (poliquístico). En la imagen de ultrasonido se
pueden observar estos folículos inmaduros. El ovario es la masa ligeramente más
oscura en el centro de la imagen, con los folículos de forma más o menos
redondeada en negro en su periferia (en la imagen sólo se indican 3 de los
folículos).
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| Figura 6.- Imagen de ultrasonido de un ovario poliquístico en el que se observan varios folículos antrales inmaduros. [Ir a la sección de 'Imágenes' más abajo para los créditos] |
Se
considera que la subfertilidad o incluso infertilidad que suelen acompañar al
síndrome del ovario poliquístico tiene sus raíces en esa ovulación irregular o
ausente. Incluso en mujeres que sí ovulan, los
niveles de progesterona que se generan en los inicios de la fase lútea del
ciclo menstrual (segunda parte del ciclo) son menores, lo que también puede
afectar a la fertilidad.
Referencias
- "The molecular-genetic basis
of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome". 2005. HF Escobar-Morreale, M Luque-Ramirez,
JL San Millan. Endocr. Rev.
26:251–82
- "Common pathophysiological
mechanisms involved in luteal phase deficiency and polycystic ovary syndrome.
Impact on fertility". 2013. G Boutzios, M Karalaki, E Zapanti. Endocrine,
43:314–317
- "Ontogeny of polycystic ovary syndrome and
insulin resistance in utero and early childhood". 2013. H Abbott, F Bacha.
Fertil Steril, 100:2–11
- "Polycystic Ovarian Syndrome: Diagnosis and
Management". 2004. MT Sheehan. Clinical Medicine & Research, 2 (1): 13-27
- "Ontogeny
of the ovary in polycystic ovary syndrome". 2013. DA Dumesic, JAS Richards.
Fertil Steril, 100:23–38.
- "Revised
2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to
polycystic ovary syndrome". 2004. Rotterdam
ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril
81:19–25
- "Revised 2003 consensus on diagnostic criteria
and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS)".
2004. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored
PCOS Consensus Workshop Group. Hum Reprod 19:41–47
- The Global Library of Women’s Medicine - GLOWM (enlace)
- “Insulin Resistance and the Polycystic Ovary Syndrome Revisited: an update on mechanisms and implications”. 2012. E Diamanti-Kandarakis, A Dunaif. Endocrine Reviews, 981:1030
- “Insulin Resistance and the Polycystic Ovary Syndrome Revisited: an update on mechanisms and implications”. 2012. E Diamanti-Kandarakis, A Dunaif. Endocrine Reviews, 981:1030
Imágenes
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Figura 1.- Tomada del siguiente enlace
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Figura 2.- Imagen del hirsutismo tomada de Salud y Medicinas (enlace)
Imagen representativa de la obesidad
tomada de El Centinela Digital (enlace)
Imagen del acanthosis nigricans tomada de
eScolarship, University of California (enlace)
Esquema del ovario poliquístico
tomado del UT Health Science Center (enlace)
Esquema del ovario y el útero modificado de Ttrue12 en Wikimedia Commons
- Figura 3.- Esquema del ovario normal y el poliquístico tomado del UT Health Science Center (enlace)
Imagen representativa del páncreas, autora Ana B. Ropero
- Figuras 4 y 5.- Autora: Ana B. Ropero
- Figura 6.- Esquema del ovario normal y el poliquístico tomado del UT Health Science Center (enlace)
- Figura 3.- Esquema del ovario normal y el poliquístico tomado del UT Health Science Center (enlace)
Imagen representativa del páncreas, autora Ana B. Ropero
- Figuras 4 y 5.- Autora: Ana B. Ropero
- Figura 6.- Esquema del ovario normal y el poliquístico tomado del UT Health Science Center (enlace)
Imagen de ultrasonido tomada de LearningRadiology (enlace)